深入了解：猴痘 (Mpox)

历史、宿主与流行特征

首次发现: 猴痘病毒于 1958 年在用于研究的食蟹猴 (cynomolgus monkeys) 群体中首次被确认，这也是其名称的由来。

首次人类病例: 第一个记录在案的人类猴痘病例发生在 1970 年的刚果民主共和国 (DRC)。

自然宿主: 尽管名为"猴痘"，猴子并非其主要的自然宿主。病毒的确切自然储库（reservoir）仍未完全明确，但多种非洲啮齿类动物（如冈比亚巨鼠、松鼠、睡鼠）被认为是可能的宿主。

地方性流行区域: 历史上，人类猴痘病例主要局限于中非和西非的 11 个国家，呈地方性流行（endemic）。根据病毒分支（clade）不同，病死率在不同地区和时期有所差异（西非分支通常低于1%，刚果盆地/中非分支可达10%）。

2022年以来的全球疫情: 自 2022 年 5 月起，多个历史上非猴痘流行的国家（遍布欧洲、美洲、大洋洲等地）首次报告了猴痘病例，并出现了持续的人际传播链。这次疫情主要影响男男性行为者 (MSM) 群体，传播方式以性接触相关的密切皮肤接触为主，临床表现也呈现出一些非典型特征（如生殖器/肛周皮疹为主，发热等前驱症状不明显或缺失）。世界卫生组织 (WHO) 于 2022 年 7 月宣布该疫情构成"国际关注的突发公共卫生事件"(PHEIC)，后于 2023 年 5 月解除。

病毒学特征

病毒分类: 猴痘病毒 (MPXV) 属于痘病毒科 (Poxviridae) > 脊索动物痘病毒亚科 (Chordopoxvirinae) > 正痘病毒属 (Orthopoxvirus)。

结构: MPXV 是一种大型、复杂、有包膜的双链 DNA 病毒。其基因组约为 197 kb，编码约 190 个开放阅读框 (ORF)。病毒颗粒形态通常呈砖形或卵圆形。

病毒分支 (Clades): 目前主要确认两个不同的 MPXV 分支：

• 分支 I (Clade I): 原称为刚果盆地 (Congo Basin) 或中非 (Central African) 分支。历史上与更严重的疾病和更高的传播率相关。
• 分支 II (Clade II): 原称为西非 (West African) 分支。历史上通常导致较轻微的疾病。2022年以来的全球疫情主要由分支 II 的一个亚分支 (IIb) 引起。

稳定性: 作为一种痘病毒，MPXV 在环境中相对稳定，尤其是在低温和干燥条件下，可以在污染物表面（如衣物、床上用品）存活较长时间。

与其他正痘病毒的交叉反应: 正痘病毒属成员之间存在显著的抗原交叉反应性。这意味着感染过一种正痘病毒（如天花、牛痘）或接种过相关疫苗（如天花疫苗）可能对其他正痘病毒（如猴痘）产生一定程度的免疫保护。

症状与病程

猴痘的潜伏期（从感染到出现症状的时间）通常为 6 至 13 天，但也可能在 5 至 21 天之间。

典型的临床病程可分为两个阶段：

1. 前驱期（发病期，持续 0-5 天）：
   • 发热： 通常是首发症状。
   • 剧烈头痛
   • 淋巴结肿大 (Lymphadenopathy)： 这是猴痘区别于水痘、麻疹等其他发疹性疾病的一个关键特征。颈部、腋窝、腹股沟等处的淋巴结可能肿大、疼痛。
   • 肌肉酸痛 (Myalgia) 和背痛
   • 寒战
   • 极度乏力 (Asthenia)
2. 皮疹期（通常在前驱症状出现后 1-3 天开始）：
   • 皮疹通常具有离心性分布的特点，即面部和四肢（包括手掌和脚底）的皮疹比躯干更多、更密集。
   • 但也可能影响口腔黏膜、生殖器、结膜和角膜。
   • 皮疹经历特征性的演变过程：
     1. 斑疹 (Macules): 扁平红点。
     2. 丘疹 (Papules): 略微隆起的硬结。
     3. 水疱 (Vesicles): 充满透明液体的小疱。
     4. 脓疱 (Pustules): 充满黄白色脓液的疱疹，通常呈圆形、坚实、深在，部分可能有中央凹陷 (umbilication)。
     5. 结痂 (Crusts): 脓疱干燥、结痂。
   • 同一部位的皮疹通常发展阶段比较一致（相对于水痘皮疹不同阶段同时存在）。
   • 皮疹数量可以从几个到几千个不等。
   • 皮疹可能伴随剧烈瘙痒或疼痛。

病程持续时间: 整个病程通常持续 2 至 4 周。当所有结痂完全脱落，下方形成一层新的皮肤时，患者不再具有传染性。

非典型表现 (2022年后疫情中更常见):

• 前驱症状轻微或缺如。
• 皮疹数量较少，甚至只有一个病灶。
• 皮疹首先出现在生殖器、肛周或口腔区域，而非面部。
• 可能出现直肠疼痛、里急后重等症状。

严重性: 大多数患者会自行康复。但严重病例更常见于儿童、孕妇和免疫功能低下（如晚期 HIV 感染者）等群体。并发症可包括继发性细菌感染、肺炎、脑炎、角膜感染（可能导致视力丧失）和脓毒症。

传播途径

猴痘病毒主要通过密切接触传播，包括：

• 直接接触: 接触感染者的皮疹、疮口、结痂或体液（如水疱/脓疱液、血液）。这是最主要的传播方式。
• 性接触: 与猴痘患者发生性行为（口交、肛交、阴道性交）或亲密的身体接触（如拥抱、按摩、亲吻）会因直接接触皮损而导致传播。
• 呼吸道分泌物: 通过长时间（通常数小时）、近距离（面对面）的接触，吸入感染者的呼吸道飞沫或口咽部分泌物。这种传播方式效率相对较低。
• 接触污染物 (Fomites): 接触被病毒污染的物品，如衣物、床上用品、毛巾、餐具或其他表面。病毒在这些物品上可以存活一段时间。
• 母婴传播 (Vertical Transmission): 病毒可通过胎盘从感染的孕妇传给胎儿（先天性猴痘），或在分娩期间及之后通过密切接触传播。
• 动物传人 (Zoonotic Transmission): 在地方性流行区，通过接触受感染的动物（尤其是啮齿动物和灵长类动物）的血液、体液、皮疹，或被其咬伤、抓伤而感染。处理或食用未充分煮熟的受感染动物肉类也可能构成风险。

需要强调的是，猴痘的传播通常需要相对密切和持续的接触，其通过空气远距离传播的能力远低于像 COVID-19 或麻疹这样的典型呼吸道病毒。

患者在出现症状（包括前驱期）到所有皮疹结痂脱落、形成新皮肤之前都具有传染性。

诊断与治疗

诊断 (Diagnosis)

猴痘的诊断需要结合临床表现、流行病学史和实验室检测。

• 临床诊断: 基于特征性的症状，特别是发热、淋巴结肿大以及典型演变过程的皮疹。然而，仅凭临床表现难以与其他发疹性疾病（如水痘、麻疹、梅毒、某些药物反应）完全区分，尤其是在非典型病例中。
• 实验室确诊: 最可靠的方法是聚合酶链反应 (PCR) 检测。
• 样本来源: 最佳样本来自皮疹病灶，如取疱液、脓疱液或结痂样本。应从多个不同部位、不同阶段的皮损取样。
• 其他样本: 咽拭子、血液样本也可用于 PCR 检测，但病毒载量可能较低或仅在特定病程阶段检出阳性。
• 检测方法: PCR 检测可以特异性地检测到猴痘病毒的 DNA，是确诊的金标准。
• 其他检测: 抗原检测和血清学检测（检测抗体）在急性期诊断中的作用有限，更多用于流行病学调查或回顾性研究。病毒培养可在专业实验室进行，但耗时较长。

早期诊断对于及时采取隔离措施、接触者追踪和适当治疗至关重要。

治疗与管理 (Treatment & Management)

目前尚无针对猴痘的特效治疗方法。治疗主要侧重于对症支持，以缓解症状、管理并发症和预防长期后遗症。

• 支持性护理:
  • 休息和补液: 保证充足休息，摄入足够液体以防脱水。
  • 营养支持: 保持良好营养状态。
  • 疼痛和发热管理: 可使用非处方止痛药（如对乙酰氨基酚、布洛芬）缓解疼痛和发热。
  • 皮疹护理: 保持皮疹清洁干燥，避免搔抓以防继发感染和疤痕形成。可使用温和的清洁剂和保护性敷料。局部止痒药或口服抗组胺药可缓解瘙痒。
  • 口腔溃疡护理: 可用温和漱口水（如盐水）或局部麻醉凝胶缓解不适。
  • 眼部护理: 如有结膜炎或角膜受累，需眼科医生评估，避免使用含皮质类固醇的眼药。
• 抗病毒治疗:
  • 特考韦瑞 (Tecovirimat, TPOXX): 是目前最常用的抗病毒药物，最初为治疗天花而开发，对猴痘病毒也有效。它能抑制病毒包膜蛋白的功能，阻止病毒释放。
  • 适应证: 通常考虑用于重症患者（如出血性疾病、皮疹融合、败血症、脑炎或其他需要住院的情况）或有并发症高风险的人群（如严重免疫缺陷者、儿童、孕妇、特定皮肤病患者）。
  • 其他药物: 西多福韦 (Cidofovir) 和布林西多福韦 (Brincidofovir, Tembexa) 也在体外和动物模型中显示出抗正痘病毒活性，但在猴痘治疗中的临床数据有限。痘苗免疫球蛋白 (VIG) 可能用于特定情况下的暴露后预防或治疗并发症。
  • 使用时机: 抗病毒药物应在医生评估后尽早开始使用。
• 并发症处理: 针对继发性细菌感染（如皮肤感染、肺炎）需使用适当的抗生素。其他并发症（如脑炎、角膜炎）需专科处理。

大多数猴痘患者可在居家隔离条件下康复，无需住院。隔离应持续到所有皮疹结痂脱落并形成新皮肤为止。在隔离期间，需采取措施避免将病毒传播给同住者或宠物。

疫苗接种

由于猴痘病毒与天花病毒同属正痘病毒属，用于预防天花的疫苗对猴痘也具有一定的交叉保护作用。

可用疫苗:

• JYNNEOS® (美国名称，欧洲称 Imvanex，加拿大称 Imvamune):
  • 由改良安卡拉痘苗病毒 (Modified Vaccinia Ankara - Bavarian Nordic, MVA-BN) 制成。
  • 是一种减毒活病毒疫苗，病毒不能在人体内复制。
  • 被认为是更安全的选择，尤其适用于免疫功能低下或有特定禁忌症（如异位性皮炎）的人群。
  • 通常需要皮下注射两剂，间隔 4 周。
  • 美国 FDA 已批准其用于预防天花和猴痘。
• ACAM2000®:
  • 是一种复制型活病毒疫苗 (牛痘病毒)。
  • 通过划痕接种 (scarification) 方式给予。接种部位会形成一个典型的"痘疱"，需要特殊护理以防病毒传播。
  • 预防效果良好，但副作用风险相对较高，可能引起较严重的局部或全身反应，甚至罕见的严重并发症（如心肌炎、脑炎、全身性痘苗疹）。
  • 对于严重免疫缺陷者、孕妇、特定皮肤病（如湿疹）患者等人群禁用。
  • 通常只接种一剂。
• 第一/二代天花疫苗 (如 Dryvax®): 这些较老的疫苗已不再生产或常规使用，但在历史上对控制天花和可能预防猴痘起到了作用。

接种策略:

猴痘疫苗的接种策略主要分为暴露前预防和暴露后预防：

• 暴露前预防 (Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP):
  • 目标人群：为感染风险较高的人群提供主动免疫。
  • 适用人群可能包括：某些医护人员（如处理猴痘样本的实验室人员、诊治猴痘患者的临床医生）、与猴痘患者有持续密切接触的风险人群（如在当前疫情中风险较高的男男性行为者）。
  • 通常使用 JYNNEOS。
• 暴露后预防 (Post-Exposure Prophylaxis, PEP):
  • 目标：在确认或高度怀疑接触猴痘病毒后，通过尽快接种疫苗来预防发病或减轻疾病严重程度。
  • 理想时机：暴露后 4 天内接种效果最佳，但最长可在 14 天内考虑接种。
  • 通常优先使用 JYNNEOS。

具体的疫苗供应情况和接种建议会因国家/地区和疫情发展而异。应咨询当地公共卫生部门或医疗专业人员，以获取最新的信息和评估个人接种需求。